암보험금 청구, ‘원발부위’ 때문에 삭감?

대법원 판결로 되찾는 당신의 권리

암은 국내 사망 원인 부동의 1위를 차지하며, 많은 분들이 암보험을 통해 갑작스러운 위험에 대비하고 있습니다. 하지만 막상 암 진단을 받고 보험금을 청구하려 할 때, 예상치 못한 난관에 부딪히는 경우가 적지 않습니다. 그중 하나가 바로 ‘원발부위’ 문제입니다. 특히 전이성 암의 경우, 원발 부위를 명확히 알기 어려워 보험금 산정에서 불이익을 받는 사례가 발생하곤 했습니다.

암의 종류에 따라 보험금 지급 기준이 크게 달라지는데, 원발 부위가 불분명하다는 이유로 약관상 낮은 등급의 암으로 분류되어 적은 보험금을 받게 되는 상황이 생기는 것이죠. 이러한 문제에 대해 최근 대법원은 중요한 판결을 내놓았습니다. 2024년 선고된 대법원 2023다245058 판결은 원발 부위가 명확하지 않은 경우 소비자가 불이익을 받아서는 안 된다는 점을 분명히 했습니다.

암보험금 청구 관련 주요 판례 및 대응 방안 가이드

사건으로 보는 문제 상황: 전이성 암과 보험금 분쟁

이 사건의 발단은 A씨에게서 시작되었습니다. A씨는 암 진단을 받고 여러 보험사에 보험금을 청구했습니다. A씨가 가입한 보험 약관에 따르면 ‘갑상선암’과 일반적인 ‘기타암’에 대한 보험금 지급액이 크게 달랐으며, 통상적으로 기타암의 보장 금액이 훨씬 높습니다. A씨는 전이성 암 진단을 받았는데, 원발 부위가 명확하지 않았습니다.

하지만 보험사는 A씨의 암이 갑상선에서 시작된 것으로 추정하며, 상대적으로 낮은 보장액인 ‘갑상선암’ 기준으로 보험금을 지급하려 했습니다. A씨는 원발 부위가 명확히 밝혀지지 않았으므로, 약관상 보장 금액이 더 높은 ‘기타암’으로 인정해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

대법원의 판단: 원발 부위, 누가 어떻게 결정해야 할까?

이번 사건의 핵심 쟁점은 “진단된 암의 원발 부위를 어떻게 판단할 것인가”였습니다. 보험사와 계약자 간의 분쟁이 여기서 발생한 것이죠. 대법원은 이 문제에 대해 다음과 같은 기준을 제시하며 A씨의 손을 들어주었습니다.

                대법원 판결(2023다245058)의 주요 내용
                
                        의학적 불확실성 존중: 영상 및 조직 검사 결과로도 원발 부위가 명확히 확정되지 않았다면, 의학적 근거 없이 특정 부위(예: 갑상선)로 단정하여 보험금 지급을 제한할 수 없습니다.
                    
                        약관 해석 원칙 적용: 보험 약관의 내용이 명확하지 않거나 애매한 부분이 있을 경우, 이는 계약의 효력을 다투는 작성자인 보험사에게 불리하게, 즉 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 기본 원칙을 재확인했습니다.
                    
                        불명확 시 상위 보장 인정: 원발 부위를 특정하기 어려운 상황에서는 약관상 가장 넓은 범위(가장 많은 보장이 되는 암 종류)로 해석하여, 이 사례의 경우 ‘갑상선 원발’로 보기 어렵기에 ‘기타암’으로 분류하여 높은 보험금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

결론적으로 대법원은 의학적으로 원발 부위가 불명확한 경우, 보험사가 자의적으로 특정 부위 암으로 단정하여 보장 범위를 축소하는 것은 부당하며, 이러한 약관의 불명확성은 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다고 명확히 한 것입니다.

실질적 교훈: 보험금 청구 전 이것만은 확인하세요

이번 대법원 판결은 암보험 가입자들에게 중요한 실질적인 대응 가이드를 제공합니다. 소송까지 가는 상황을 막기 위해서라도, 다음 사항들을 미리 점검하는 것이 중요합니다.

진단서 및 병리 보고서 꼼꼼히 확인: 전이성 암 진단 시, 보고서에 ‘원발 부위 불명’, ‘원발 부위 미확정’, ‘다기관 의심’ 등 원발 부위가 명확히 특정되지 않았음을 시사하는 문구가 있는지 반드시 확인하십시오. 이 문구 자체가 보험금 청구 시 유리한 근거가 됩니다.
보험 약관 분석의 중요성: 보험사는 세포 형태 등 조직학적 기준만을 근거로 암 종류를 판단하려 할 수 있습니다. 하지만 약관 전체를 살펴보고, 원발 부위 판단 기준이나 암 종류 분류에 모호한 부분이 있다면 적극적으로 문제를 제기할 필요가 있습니다.
전문가(변호사, 손해사정사 등)와 상담: 보험 약관 해석이나 의학적 자료의 법률적 적용은 전문가의 도움이 필수적입니다. 유사 판례나 관련 법리를 통해 자신의 권리를 제대로 주장할 수 있습니다.

결론: 원발 부위가 불분명하다고 포기하지 마세요!

이번 대법원 판결은 암보험 가입자들이 오랫동안 겪어왔던 ‘원발 부위 불명’으로 인한 보험금 삭감 문제에 대해 중요한 기준을 제시했습니다. 원발 부위가 의학적으로 명확히 특정되지 않는 전이성 암의 경우, 보험사가 일방적으로 특정암으로 분류하여 적은 보험금을 지급하는 행태는 더 이상 정당화되기 어렵습니다.

보험금 지급 과정에서 불합리하다고 느껴지는 부분이 있다면, 의료 자료와 보험 약관을 면밀히 검토하고 전문가의 도움을 받아 적극적으로 대응해야 합니다. 정당한 권리를 제대로 알고 행사하는 것이 중요합니다.