2024년 국민건강보험 | ‘산재 가능성’만으로 적용 제한 불가! 서울행정법원 판결 심층 분석

안녕하세요, 오늘 우리는 우리 사회의 가장 기본적인 안전망인 국민건강보험과 산업재해보상보험(산재보험) 사이의 미묘한 경계에서 국민의 기본권을 확고히 지켜준 서울행정법원의 매우 중요한 판결(2024구합1931 부당이득금징수처분취소)을 심층적으로 분석하고자 합니다.

특히, ‘산재 가능성’이라는 추상적인 이유만으로 국민건강보험 적용을 제한할 수 없다는 법원의 명쾌한 판단은 사회보장 제도의 본질과 목적을 다시금 되새기게 합니다. 이 판결이 왜 국민들에게 희망적인 소식인지, 그리고 앞으로 어떤 변화를 가져올지 자세히 살펴보겠습니다.

국민건강보험공단의 ‘부당이득’ 주장, 사건의 전말은?

이 사건은 원고 A 씨로부터 시작됩니다. A 씨는 직장 재직 중 좌측 무릎 부상을 입었고, 2020년 2월 근로복지공단으로부터 산재요양급여 지급 결정을 받았습니다. 요양 기간은 2019년 12월 10일부터 2020년 5월 29일까지였습니다.

그런데 A 씨는 이 기간 동안 산재보험 의료기관인 ‘C의원’에서 산재 치료를 받는 동시에, 주소지 인근의 ‘D한의원’에서도 국민건강보험을 적용하여 좌측 무릎 통증 완화 치료를 병행했습니다. D한의원에서 받은 치료비 중 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)이 부담한 금액은 총 728,970원이었습니다.

문제는 여기서 불거졌습니다. 공단은 A 씨의 무릎 부상이 이미 산재 승인을 받은 것이므로, “산재요양기간 중 산재 승인 상병에 대해서는 산재요양급여를 받을 수 있을 뿐 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에 따라 국민건강보험 적용이 제외된다”고 주장했습니다. 즉, A 씨가 D한의원에서 건강보험을 적용받아 치료를 받은 것은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이라고 판단, 2022년 6월 15일 A 씨에게 기지급된 공단 부담금 728,970원을 부당이득으로 징수하는 처분을 내린 것입니다.

이에 A 씨는 공단의 처분에 불복하여 이의신청과 심판청구를 거쳐 최종적으로 행정소송을 제기하기에 이르렀습니다. 이 소송의 핵심 쟁점은 과연 산재 승인 상병에 대해 다른 의료기관에서 건강보험을 적용받는 것이 국민건강보험법상 ‘급여 제한 사유’에 해당하며, ‘부당이득’으로 환수될 수 있는가 하는 것이었습니다.

핵심 쟁점: 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호의 올바른 해석

공단이 A 씨에게 부당이득 징수 처분을 내린 법적 근거는 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호입니다.

국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

공단은 이 조항을, “업무상 재해로 산재 승인을 받은 경우, 해당 상병에 대한 모든 치료는 오직 산재보험으로만 받아야 하며, 그렇지 않은 경우 건강보험 적용은 불가하다”는 식으로 해석했습니다. 나아가 A 씨가 산재보험 의료기관이 아닌 D한의원에서 진료를 받으려면 미리 근로복지공단의 ‘전원(轉院) 신청 승인’을 받았어야 하는데 이를 이행하지 않은 것은 A 씨의 귀책사유라고 주장했습니다.

서울행정법원의 명쾌한 판결: 왜 공단의 주장은 틀렸나?

서울행정법원은 공단의 이 같은 주장을 배척하고 원고 A 씨의 손을 들어주었습니다. 법원은 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에서 규정한 “다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우”는 근로복지공단으로부터 실제 산재요양급여(요양비) 지급 결정을 받은 경우만을 의미하며, 단지 받을 ‘가능성’이 있었던 경우는 포함되지 않는다고 명확히 선을 그었습니다.

법원이 이러한 판단을 내린 근거는 매우 치밀하고 설득력 있었습니다.

국민건강보험의 본질: ‘기본적 사회안전망’과 엄격 해석 원칙

법원은 국민건강보험이 국민의 질병·부상·출산 등에 대한 예방·진단·치료 등을 통해 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 ‘가장 기본적인 사회안전망’임을 강조했습니다. 이러한 건강보험의 입법 목적을 고려할 때, 단순히 보험재정을 절감하거나 확보한다는 명목으로 공단에게 유리하고 보험급여를 받아야 할 국민에게 불리하게 법을 해석하는 것은 정당화될 수 없다고 지적했습니다. 따라서 보험급여 제한 사유는 매우 엄격하게 해석하고 적용해야 한다고 판시했습니다.

국민건강보험 vs. 산재보험: 제도의 근본적 차이점 분석

법원은 공단이 두 사회보험 제도의 핵심적인 차이점을 간과했다고 보았습니다. 두 제도는 보장 대상, 재원, 비용 부담 방식, 급여 범위, 의료기관 지정 방식, 그리고 무엇보다 ‘치료 절차’에서 근본적인 차이를 보입니다.

구분	국민건강보험	산업재해보상보험(산재보험)
대상	국내 거주 모든 국민	근로자 및 특별히 정한 노무제공자
재원	주로 일반 국민의 보험료	주로 사업주의 보험료
비용 부담	수급자 본인부담금 + 공단 부담금	전액 근로복지공단 부담 (요양비)
요양급여 범위	광범위 (통증 완화, 악화 방지 치료 포함)	‘치유’ 목적 (완치 또는 증상 고정). 통증 완화 목적 단독 치료는 요양종결 사유에 해당 가능
의료기관	의료법에 따라 개설된 의료기관은 자동적으로 요양기관	근로복지공단이 별도로 지정
치료 절차	의료기관과 수급자의 자율적 판단 (사전 심사 없음)	근로복지공단의 사전 심사·승인 필수 (신청서, 소견서, 진료계획서 등)

특히, 건강보험은 공단의 사전 심사 없이 의료기관과 환자의 자율적인 판단에 따라 진료가 이루어지는 반면, 산재보험은 근로복지공단의 엄격한 사전 심사와 승인 절차를 거쳐야만 급여가 지급된다는 점이 결정적인 차이로 부각되었습니다.

‘건강보험의 보충성 원칙’에 대한 오해와 진실

법원은 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호가 단순히 ‘이중 급여 방지’만을 목적으로 하는 것이 아니라, 수급자에게 더 유리한 산재보험 등을 우선 적용하고 건강보험은 보충적으로 적용한다는 ‘건강보험의 보충성 원칙’을 명문화한 것이라고 설명했습니다.

따라서 수급자가 본인에게 더 유리한 산재보험 혜택을 받지 않고 본인부담금을 내면서 건강보험을 적용받아 치료를 받는 것이 합리적이지 않을 수는 있으나, 이를 법률 위반이나 ‘부정수급’으로 평가할 수는 없다고 판시했습니다. 또한, 산재보험 의료기관의 제한성, 특정 치료(통증 완화 등)가 산재급여 대상에서 제외될 가능성 등을 고려할 때, 수급자가 가까운 일반 의료기관에서 건강보험을 적용하여 진료받기를 희망하는 것을 위법하다고 볼 수 없다고 강조했습니다.

‘추상적 권리’와 ‘구체적 권리’의 명확한 구분: 이 판결의 핵심 법리

이번 판결에서 가장 중요한 법리적 근거는 ‘사회보장수급권’ 논의에서 추상적 권리와 구체적 권리의 단계를 명확히 구분한 것입니다.

건강보험요양급여청구권: 법령 규정에 의해 직접 구체적인 권리가 발생하는, 즉 추상적 권리 단계 없이 바로 구체적 권리에 해당합니다. 의료기관에 가면 바로 건강보험이 적용됩니다.
산재요양급여청구권: 관할 행정청(근로복지공단)의 심사·인용 결정이라는 행정처분이 있어야 비로소 구체적인 권리가 발생하는, 즉 추상적 권리(가능성)에서 구체적 권리로 전환되는 형태입니다. 업무상 사고가 났다고 해서 바로 산재급여를 받을 수 있는 것이 아니라, 근로복지공단의 승인이 있어야 한다는 의미입니다.

따라서 법원은 업무상 부상·질병이 발생한 근로자는 우선 일반 의료기관에서 건강보험 적용을 받아 진료를 받다가, 나중에 산재 승인을 받으면 근로복지공단이 그간 발생한 건강보험요양급여비용을 건강보험공단에 정산하는 절차를 거치는 것이 합당하다고 보았습니다. 단지 산재요양급여를 받을 수 있는 ‘가능성'(추상적 권리)만을 이유로 건강보험 적용을 거부하는 것은 ‘가장 기본적인 사회안전망’으로서의 건강보험 제도의 본질에 부합하지 않는다고 보았습니다.

사회보장기관의 책임: 국민에게 비용 전가해서는 안 돼

법원은 업무상 질병처럼 업무와 질병 사이의 인과관계 증명이 어려운 경우, 국민건강보험공단은 산재 가능성을 이유로 건강보험 적용을 거부하고, 근로복지공단은 증거 부족을 이유로 산재 급여를 거부하여 수급자가 어떤 보험급여도 받지 못하는 ‘사각지대’가 발생할 수 있음을 심각하게 우려했습니다.

이러한 상황은 국민건강보험공단이 수급자에게 자신의 비용 부담을 부당하게 전가하는 것이므로, 사회보장기관으로서 올바른 태도가 아니라고 지적했습니다. 실체법적으로 산재요양급여가 지급되어야 하는 사안이라 할지라도, 이에 관한 구상 내지 비용정산은 국민건강보험공단과 근로복지공단 사이에서 이루어져야 할 문제이지, 공단이 보험급여 수급자 본인에게 환수할 수는 없다는 것입니다. 자동차 보험 사고 발생 시 보험회사끼리 구상권을 행사하듯, 공단과 근로복지공단이 해결할 일이라는 논리입니다.

구시대적 법령해석 비판: 발전하는 사회보장 법리

법원은 공단이 원용한 기존 하급심 판결들이나 법제처 법령해석에 대해 “국민건강보험의 기능과 특수성에 관한 이해가 부족한 상태에서” 그리고 “최신 대법원 판례가 나오기 전에” 이루어진 것들이므로 더 이상 타당하다고 볼 수 없다고 강력히 비판했습니다. 이는 이번 판결이 단순히 개별 사안의 판단을 넘어, 사회보장 법리의 발전 방향을 제시하는 중요한 의미를 가짐을 보여줍니다.

이번 판결이 가진 의미와 향후 사회안전망의 변화

서울행정법원의 이번 판결은 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호의 해석 기준을 명확히 제시함으로써, 국민의 건강권과 기본적 사회보장 수급권을 강화하는 데 있어 매우 중요한 이정표가 될 것입니다.

국민의 알 권리 및 의료 선택권 보장: 이제 산재 승인을 받았거나 받을 가능성이 있는 경우에도, 국민건강보험 적용을 받아 일반 의료기관에서 필요한 진료를 받는 것이 ‘부당이득’이 아니라는 점이 분명해졌습니다. 이는 국민이 자신의 상황과 필요에 맞게 의료기관과 치료 방식을 선택할 수 있는 폭을 넓혀주는 결과로 이어질 것입니다.
사회보장기관의 책임 명확화: 공단은 이제 ‘산재 가능성’만을 이유로 국민에게 책임을 전가하는 대신, 근로복지공단과의 적극적인 협의 및 구상권 행사 등 기관 간의 비용 정산에 힘써야 할 것입니다. 이는 사회보장 시스템의 효율성과 투명성을 높이는 계기가 될 수 있습니다.
사회안전망 사각지대 해소 기여: 업무상 질병 등 인과관계 증명이 어려운 상황에서, 국민이 산재보험과 건강보험 사이의 ‘끼인’ 상태에서 어떤 급여도 받지 못하는 사각지대를 해소하는 데 크게 기여할 것으로 보입니다.

다만, 이번 판결이 모든 산재 관련 질환에 대한 건강보험 적용을 무제한 허용한다는 의미는 아닙니다. 법원은 ‘구체적인 지급결정을 받은 산재요양급여의 범위 내에서만’ 건강보험 적용이 제외된다고 판시했습니다. 즉, 산재 승인을 받은 특정 치료(예: 특정 수술이나 입원 기간)를 산재보험 의료기관에서 이미 받았거나 받을 예정인 경우에는 해당 치료에 대한 건강보험 적용은 여전히 제한될 수 있습니다. 중요한 것은 ‘실제 지급결정을 받은 범위’라는 점을 명심해야 합니다.

결론: 더욱 촘촘하고 튼튼해질 우리의 사회안전망

이번 서울행정법원의 판결은 국민건강보험이 국민의 ‘가장 기본적인 사회안전망’이라는 본질을 다시 한번 확인시켜 주었습니다. 형식적인 법조항 해석을 넘어, 사회보장 제도가 지향하는 실질적인 보호와 국민의 권리 보장에 초점을 맞춘 법원의 깊이 있는 통찰이 돋보이는 판결입니다.

이제 국민건강보험공단은 이 판결의 취지를 면밀히 검토하여 부당이득 징수 관련 내부 지침을 재정비하고, 근로복지공단과의 더욱 긴밀한 협력 체계를 구축하여 국민이 사회보장 제도의 혜택을 온전히 누릴 수 있도록 노력해야 할 것입니다. 이러한 법원의 판단과 기관들의 노력이 모여 우리 사회의 사회안전망은 더욱 촘촘하고 튼튼해질 것으로 기대합니다.