[긴급판결] 산재사고 건강보험 ‘부당이득‘ 아니다? 대법원 판례로 본 핵심 쟁점!

안녕하세요, 법률 전문 블로그를 찾아주신 독자 여러분. 국민의 삶과 직결된 중요한 법률 쟁점을 쉽고 명확하게 풀어드리는 김강균 변호사입니다. 오늘은 업무 중 발생한 부상, 즉 산재사고에 대한 건강보험 적용이 과연 ‘부당이득’에 해당하는지 여부에 대한 서울행정법원의 의미 있는 판결을 심층적으로 분석해보려 합니다. 이 판결은 얼핏 단순한 부당이득 환수 사건처럼 보이지만, 우리 사회의 가장 기본적인 사회안전망인 국민건강보험 제도의 본질과 그 보충성 원칙에 대한 깊이 있는 통찰을 담고 있습니다.

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산재 승인 후 건강보험 치료, 과연 ‘부당이득‘인가? 사건 개요

이번 사건의 주인공인 원고 A씨는 2019년 12월, 업무 중 좌측 무릎을 다치는 산재사고를 겪었습니다. 이후 2020년 2월, 근로복지공단으로부터 산재요양급여 지급 결정을 받았습니다. 요양 기간은 2019년 12월 10일부터 2020년 5월 29일까지였습니다.

문제는 A씨가 산재보험 지정 의료기관인 ‘C의원’ 외에, 같은 산재요양기간 중 주소지 인근의 ‘D한의원’에서도 국민건강보험을 적용하여 좌측 무릎 통증 완화 치료를 총 31회 받았다는 점에서 불거졌습니다. 이 진료로 인해 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)이 D한의원에 지급한 요양급여비용은 728,970원이었습니다.

공단은 A씨에게 날벼락 같은 처분을 내렸습니다. 산재요양기간 중에는 산재보험 적용이 우선되어야 하며, 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에 따라 건강보험 적용이 제외된다는 것이었습니다. 따라서 A씨가 건강보험 요양급여를 지급받은 것은 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우”에 해당한다며, 2022년 6월 15일 A씨에게 기지급된 공단 부담금 728,970원을 부당이득으로 징수하겠다는 처분을 내렸습니다.

이에 A씨는 이 징수처분이 위법하다며 행정소송을 제기했고, 서울행정법원 제14부는 놀랍게도 A씨의 손을 들어주었습니다. 과연 법원은 어떤 논리로 A씨의 주장을 받아들였을까요?

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건강보험공단(피고)의 주장: ‘산재 가능성‘만으로 건보 제외?

공단은 A씨가 산재 승인 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 진료를 원했다면, 근로복지공단에 미리 전원 신청을 하여 승인받았어야 한다고 주장했습니다. 이러한 절차 없이 임의로 진료받은 후 사후 승인(요양비 지급결정)을 받지 못한 것은 A씨의 귀책사유라는 논리였습니다. 즉, 해당 부상에 관해 산재보험 적용을 받을 ‘가능성’만 있었다면 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에 따라 국민건강보험 적용이 당연히 제외되어야 한다는 것이 공단의 핵심 주장이었습니다.

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서울행정법원의 명쾌한 판결: ‘건강보험의 보충성 원칙‘에 주목하다

서울행정법원은 공단의 주장을 단호히 배척하고 원고 A씨의 손을 들어주면서, 매우 중요한 법리 해석을 제시했습니다. 재판부는 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호에서 규정하는 “업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 경우”는 근로복지공단으로부터 실제 산재요양급여(요양비) 지급결정을 받은 경우만을 의미하며, 실제 지급결정을 받지는 않았으나 받을 가능성이 있었던 경우는 포함되지 않는다고 명확히 해석했습니다. 그 구체적인 이유는 다음과 같습니다.

1. 국민건강보험의 본질과 사회안전망으로서의 지위

법원은 국민건강보험이 국민의 질병, 부상 등에 대한 예방, 진단, 치료 등을 통해 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는, 국가공동체가 국민에게 제공하는 ‘가장 기본적인 사회안전망’임을 강조했습니다. 이러한 특성을 고려할 때, 보험재정 절감을 위해 공단에 가장 유리하고 수급자에게 가장 불리하게 해석하는 것은 정당화될 수 없으며, 급여 제한 사유는 되도록 엄격하게 해석·적용해야 한다는 대법원의 기존 판례를 재확인했습니다. 이는 국민의 건강권 보호를 최우선 가치로 삼아야 한다는 법원의 확고한 의지를 보여줍니다.

2. 건강보험 vs. 산재보험: 본질적 차이 분석

재판부는 건강보험 요양급여와 산재 요양급여가 수급자의 범위, 재원과 비용부담, 요양급여의 범위 및 지급 절차 측면에서 본질적인 차이가 있음을 명확히 했습니다.

• 수급자 및 재원: 건강보험은 전 국민 대상, 일반 국민의 보험료로 재원 조성 (수급자 본인부담금 존재). 산재보험은 근로자 등 대상, 주로 사업주 보험료로 재원 조성 (전액 공단 부담).
• 치료 범위 및 목적: 건강보험은 통상적인 치료에 횟수/기간 제한이 거의 없으며, 통증 완화나 고정된 증상 악화 방지 치료도 포함. 산재보험은 ‘치유’를 목적으로 하며, 통증 완화 등은 요양종결 사유에 해당하여 산재급여 대상이 아님.
• 지급 절차: 건강보험은 의료기관과 수급자의 자율적 판단에 맡겨지고, 공단의 사전 심사·승인이 필요 없음 (사후 평가). 산재보험은 근로복지공단의 사전 심사·승인을 거쳐야 하며, 요양기간 연장, 의료기관 변경, 상병 추가 등 모든 변경에 공단의 승인이 필요함.

이러한 차이를 고려할 때, 수급자가 자신에게 더 유리한 산재보험의 혜택을 받지 않고 본인부담금을 내면서까지 건강보험을 적용받아 치료하는 것이 ‘미련한 짓’일 수는 있어도, 법률상 의무를 위반한 ‘위법한 행위’나 ‘부정수급’으로 평가할 수는 없다는 것이 법원의 판단입니다. 특히 산재보험 의료기관의 한정성, 치료 범위의 제한성 등을 고려할 때, 가까운 일반 의료기관에서 건강보험을 적용받아 치료받거나, 산재보험에서는 받을 수 없는 통증 완화 치료를 건강보험으로 받으려는 희망은 지극히 정당하다는 것입니다.

3. ‘추상적 권리‘와 ‘구체적 권리‘의 구분

법원은 사회보장수급권 논의에서 ‘추상적 권리‘와 ‘구체적 권리‘를 구분해야 한다고 강조했습니다.

• 건강보험요양급여청구권: 법령 규정에 의해 직접 구체적인 권리가 발생하는 경우.
• 산재요양급여청구권: 관할 행정청(근로복지공단)의 심사·인용결정에 따라 비로소 구체적인 권리가 발생하는 경우.

즉, 업무상 부상이 발생했어도 근로복지공단이 실제로 산재요양급여 지급결정을 내리지 않았다면, 수급자에게는 아직 구체적인 산재요양급여청구권이 발생하지 않은 상태라는 것입니다. 단지 산재요양급여를 받을 수 있는 ‘가능성(추상적 권리)’만을 이유로 ‘가장 기본적인 사회안전망’인 건강보험의 적용을 거부하는 것은 제도의 본질에 부합하지 않습니다.

4. ‘사회보장 사각지대‘ 방지 및 공단 간 구상권

만약 공단의 주장대로 ‘산재 가능성’만으로 건강보험 적용을 제외한다면, 근로복지공단은 산재 증거 부족을 이유로 지급을 거부하고, 건강보험공단은 산재라는 이유로 적용을 거부하여, 결국 수급자가 어떤 보험급여도 받지 못하는 ‘사각지대’가 발생할 수 있습니다. 이는 사회보장기관으로서 올바른 태도가 아니라는 법원의 일침입니다.

재판부는 이런 경우 건강보험공단이 우선 수급자의 질병 치료 비용을 지급한 후, 근로복지공단을 상대로 국민건강보험법 제58조에 따른 구상권(제3자의 행위로 인한 보험급여 수급 시 공단이 제3자에게 구상권을 행사하는 것)을 행사하여 환수해야 한다고 보았습니다. 즉, 실체법적으로 산재요양급여가 지급되어야 하는 사안이라고 하더라도, 그에 관한 구상 내지 비용정산은 국민건강보험공단과 근로복지공단 사이에서 이루어져야 하는 것이지, 국민건강보험공단이 이를 수급자에게 전가할 수는 없다는 것입니다. 이는 마치 교통사고 시 가해차량 보험회사로부터 실제 보상을 받지 못한 피해차량 운전자에게 자신의 보험회사가 ‘가해차량 보험회사로부터 받을 수 있었을 테니 나는 줄 필요 없다’고 주장할 수 없는 것과 마찬가지입니다.

5. 구 판례 및 법령 해석의 한계에 대한 법원의 입장

재판부는 공단이 원용한 하급심 판결들이나 법제처 법령해석에 대해 “국민건강보험의 기능과 특수성에 관한 이해가 부족한 상태에서” 그리고 “최신 대법원 판례가 나오기 전에” 이루어진 것들이므로 더 이상 타당하지 않다고 명시하며, 과거의 해석을 뛰어넘는 진보적인 판단을 내렸습니다.

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이번 판결이 당신에게 주는 중요한 시사점 4가지

이번 서울행정법원의 판결은 다음과 같은 중요한 시사점을 던져주며, 산재사고 치료를 받는 많은 국민들에게 희망을 선사합니다.

• 1. 국민건강보험의 ‘보충성 원칙‘ 명확화: 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 실제로 다른 법령에 따른 급여를 받은 경우에만 적용된다는 점을 분명히 함으로써, 산재보험 등 다른 사회보장 제도의 우선 적용에도 불구하고 건강보험이 국민의 최후의 보루이자 가장 기본적인 사회안전망으로서의 역할을 충실히 수행해야 함을 강조했습니다.
• 2. 개인 부담 경감 및 ‘사각지대‘ 해소: 공단의 기존 해석대로라면, 업무상 질병 등의 경우 산재 승인 여부가 불분명한 상황에서 건강보험 적용마저 거부되어 개인이 막대한 의료비를 전적으로 부담해야 하는 ‘사각지대‘가 발생할 수 있었습니다. 이번 판결은 이러한 불합리를 해소하고, 국민이 치료에 전념할 수 있도록 하는 안전망을 제공합니다.
• 3. 사회보장기관 간의 책임 분배: 건강보험공단이 산재 가능성이 있는 사안에 대해 우선 요양급여를 지급하고, 추후 근로복지공단에 구상권을 행사하는 것이 바람직한 책임 분배의 방식임을 제시했습니다. 이는 각 공단의 업무 처리 부담을 줄이고, 국민에게 혼란을 주는 것을 방지하는 데 기여할 것입니다.
• 4. 국민의 권리 보호 강화: 복잡한 보험 제도의 틈새에서 부당이득이라는 오명을 쓰고 부당하게 권리를 침해받을 수 있었던 국민에게, 법원이 적극적으로 사회안전망으로서의 보험 제도 본연의 취지를 실현하고자 하는 의지를 보여주었습니다.

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결론: 국민 중심의 사회보장 시스템을 향하여

이번 판결은 단 한 명의 국민에게 내려진 부당이득 징수처분을 취소하는 것을 넘어, 우리 사회의 사회보장 시스템이 나아가야 할 방향을 명확히 제시하고 있습니다. 건강보험공단은 이번 판결의 취지를 깊이 헤아려 내부 지침을 재정비하고, ‘사회안전망‘으로서의 본연의 역할을 충실히 수행하며, 다른 사회보장기관과의 유기적인 협력을 통해 국민에게 가장 유리하고 안정적인 의료 서비스 제공을 위해 노력해야 할 것입니다.

국민건강보험은 우리의 건강을 지키는 든든한 울타리입니다. 이 울타리가 어떤 경우에도 흔들림 없이 국민을 보호할 수 있도록, 법원의 현명한 판단이 계속해서 그 기반을 다져나가기를 기대합니다.

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